보험금 청구 서류 더미가 쌓인 회의실에서 유리벽 너머로 정장 차림 인물과 흰 가운을 입은 인물이 실루엣으로 서 있는 모습이 의료 자문 카르텔의 은밀한 회의를 상징적으로 보여준다. ©원뉴스(AI 생성 일러스트)

[원뉴스=임새벽 대표기자] 보험사고 발생 시 보험금 지급 여부를 결정하는 핵심 절차인 '의료 자문' 제도가 사실상 보험사의 '지급 방어'를 위한 불공정 수단으로 악용되고 있다는 비판이 제기되고 있다. 자문의의 신원조차 알 수 없는 '깜깜이 자문' 관행과 보험사 측에만 유리하게 기울어진 독점적 시장 구조가 그 원인으로 지목된다.

최근 5년간의 국회 및 금융감독원 자료에 따르면, 의료 자문에 동의한 보험 소비자 중 보험금을 전액 지급받은 비율은 2020년 38.2%에서 2025년 상반기 27.2%로 급감했다. 반면, 보험금을 전혀 지급받지 못한 비율은 같은 기간 19.9%에서 30.7%로 급증했다. 의료 자문을 받은 소비자 10명 중 약 8명은 보험금을 삭감당하거나 아예 받지 못한 셈이다.

"안 주는 게 실적"…인센티브가 만든 기형적 구조

이러한 통계적 역설은 보험사 내부의 성과급(인센티브) 구조와 직결된다.

익명을 요구한 손해사정업계 관계자는 "보험사 보상 담당자들은 자신이 방어해 낸 보험금 규모를 '실적'으로 인정받아 고액의 성과급을 받는다"며 "고객에게 보험금을 지급하면 실적이 '0'이 되지만, 지급을 거절하면 그 금액만큼 성과로 잡히기 때문에 객관적 판단보다 '어떻게든 안 주는 것'이 조직 내에서 능력이 되는 분위기"라고 털어놨다.

업계에서는 보험사가 직원에게 고액의 성과급을 지급하더라도 보험금 지출을 막는 것이 경영상 이익이라고 판단하는 것으로 보고 있다. 장기적으로는 보험 소비자로 하여금 사고 발생 시 보험금 수령에 대한 기대치를 낮추게 만드는 효과까지 노린다는 분석이다.

결국 의료 자문 제도가 의학적 판단을 위한 도구가 아니라, 보험금 지급 거절의 명분을 쌓기 위한 '성과 창출 수단'으로 변질됐다는 지적이다.

의료 자문 업체들의 '철벽 방어'…소비자만 역차별

문제는 이러한 불공정 구조가 의료 전문 컨설팅 업체라는 익명의 에이전시들을 통해 조직적으로 유지된다는 점이다. 이들은 보험사의 자문 의뢰는 적극적으로 수용하면서도, 정작 소비자 측의 정당한 자문 요청은 조직적으로 거부하고 있다.

이현조 손해사정사(하늘손해사정법인)는 "소비자 측이 공정한 자문을 받기 위해 여러 의료 컨설팅 업체에 연락을 시도했으나, 모든 업체가 '손해사정업체(소비자 측) 의뢰는 불가하다'며 일률적으로 거절했다"고 밝혔다.

특정 업체들이 보험사 자문만 독점적으로 수행하면서 소비자는 의학적 반박 근거를 확보할 통로가 원천 차단된 상태다. 이 손해사정사는 "보험사 건은 자료 수십 장을 보내도 30분 만에 회신이 올 정도로 신속하게 처리되지만, 내용은 보험사에 편향된 '형식적 자문'에 그친다"며 "반면 소비자는 자문 시도조차 할 수 없는 '구조적 역차별'을 겪고 있다"고 꼬집었다.

금융당국 '깜깜이 자문' 투명화 시급…"사실상 사기" 비판도

의료 자문 시장은 '기울어진 운동장'을 넘어섰다는 평가다. 자문 의사의 신원이 공개되지 않는 점을 악용해, 보험사 소속 심사 간호사들이 임의로 자문 결과를 작성·남발하고 있다는 의혹까지 제기되는 실정이다.

현장에서는 지급 방어 실적을 쫓는 보험사와 이에 동조하는 자문 업체들의 카르텔을 강력히 비판하고 있다. 일각에서는 "비도덕적인 과정으로 보험금을 부지급하는 행태는 보험사 입장에서의 또 다른 '보험사기'와 다를 바 없다"는 강도 높은 목소리도 나온다. 약정된 보험금 지급 의무를 위반해도 고작 지연 이자 지급 외에는 별다른 제재가 없는 현실이 이러한 기형적 구조를 고착화했다는 것이다.

전문가들은 공정성 확보를 위해 ▲자문의 실명 공개 의무화 ▲소비자가 이용 가능한 독립적 공공 자문 기관 설립 등 제도적 투명화가 시급하다고 입을 모은다. 금융당국이 소비자의 권리를 침해하고 시장의 불신을 키우는 이 불공정 카르텔에 대해 철저한 조사와 제도 개선에 나서야 한다는 지적이다.

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